Leczenie bólu nowotworowego

Leki uśmierzające ból stosowane w chorobach nowotworowych

Ból to subiektywne doświadczenie o charakterze czuciowym i emocjonalnym, które związane jest z zaistniałym i potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Mówiąc o bólu nowotworowym, mamy na myśli nie tylko przyczyny somatyczne i cielesne, ale także aspekty psychologiczne i duchowe. Leczenie bólu nowotworowego jest wyzwaniem dla świata medycyny, a szczególnie dla medycyny paliatywnej. Leki przeciwbólowe w leczeniu nowotworów dają szansę na istotną poprawę jakości życia pacjentów. 

Przyczyny bólu u chorego na nowotwór

Choroba nowotworowa, która występuje w postaci guza może naciekać na różne struktury organizmu, powodując tym samym ból. Przerzuty do struktur kostnych (np. do kręgów kręgosłupa) prowadzą do wystąpienia patologicznych złamań, które powodują ból kostny. Samo leczenie onkologiczne może powodować duży dyskomfort. Znane są przypadki występowania neuropatii po chemioterapii. U chorych wyniszczonych i unieruchomionych może również wystąpić tak zwany ból mięśniowo – powięziowy, który charakteryzuje się obecnością w mięśniach tkliwych punktów, nazywanych punktami spustowymi. Jednym z celów terapii chorych na nowotwór jest skuteczne leczenie bólu. To właśnie leczenie bólu nowotworowego odgrywa ogromną rolę w poprawie jakości życia pacjenta dotkniętego chorobą nowotworową.  

Zasady leczenia przeciwbólowego 

Leki przeciwbólowe w leczeniu nowotworów można podzielić na nieopioidowe (np. paracetamol) oraz znacznie silniejsze – leki opioidowe. Leki opioidowe są skuteczne w uśmierzaniu nawet silnego bólu nowotworowego, jednak wiążą się z ryzykiem uzależnienia i licznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak: zaparcia, wymioty, nudności, senność, świąd, zatrzymanie moczu, suchość w jamie ustnej oraz zaburzenia hormonalne. 

Leki przeciwbólowe w leczeniu nowotworów dzieli się na pewne grupy (stopnie drabiny analgetycznej; analgezja = zniesienie czucia bólu) w zależności od siły działania. Leki nieopioidowe znajdują się na pierwszym stopniu drabiny analgetycznej, słabe opioidy (kodeina, tramadol) tworzą drugi stopień tej drabiny, zaś silne opioidy (takie, jak morfina, czy fentanyl) stanowią ostatni, trzeci stopień drabiny analgetycznej. Leczenie bólu o słabym natężeniu powinno się zaczynać od preparatów znajdujących się na pierwszym stopniu drabiny i w razie ich nieskuteczności, zalecane jest przechodzenie na kolejne jej stopnie. Leczenie bólu nowotworowego wymaga od lekarza dużego doświadczenia w tego rodzaju terapii. 

Leki nieopioidowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosuje się w bólu o małym natężeniu. Są to substancje nieopioidowe, które wskazane są szczególnie wtedy, gdy mamy do czynienia z bólem kostnym i mięśniowo – powięziowym. Leki te są również przydatne, gdy bólowi towarzyszy stan zapalny, ponieważ NLPZ zwalczają i ograniczają stan zapalny. Należy pamiętać, że mogą one prowadzić do działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą uszkadzać śluzówkę żołądka, dlatego ich przewlekłe stosowanie wymaga zazwyczaj przyjmowania leków, które chronią przewód pokarmowy (np. inhibitorów pompy protonowej – IPP). 

Paracetamol

Kolejnym lekiem nieopioidowym, który znajduje zastosowanie w leczeniu bólu o niewielkim natężeniu jest paracetamol. Paracetamol oprócz działania przeciwbólowego, wykazuje również działanie przeciwgorączkowe, jednak nie ma działania przeciwzapalnego. Lek ten działa już po około 15 – 30 minutach, jednak jego działanie jest krótkie i mija po 4 – 6 godzinach. Maksymalna dobowa dawka paracetamolu wynosi 4 gramy, jednak u osób starszych nie powinno się przekraczać 2 gramów na dobę. Przedawkowanie paracetamolu niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia wątroby, dlatego powinno się unikać stosowania tego leku u osób z niewydolnością wątroby, w tym również u osób wyniszczonych i alkoholików.

Słabe opioidy

Tramadol 

Tramadol należy do słabych opioidów. Oprócz działania przeciwbólowego, zwiększa on uwalnianie neuroprzekaźnika – serotoniny, dlatego nie powinien być stosowany z innymi lekami o takim mechanizmie. Co więcej, nie powinien być również stosowany u chorych z zaawansowaną chorobą nerek i padaczką, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia drgawek. Maksymalna dobowa dawka tramadolu to 400 mg. Tramadol rzadziej niż inne słabe opioidy (np. kodeina) powoduje zaparcia, ale początek leczenia tym lekiem może wiązać się z nudnościami i wymiotami.

Kodeina

Kodeina jest słabym opioidem, który ulega w wątrobie przekształceniu w morfinę (silny opioid). Jej działanie charakteryzuje się zmiennością osobniczą. U osób, które wolno metabolizują kodeinę do morfiny, lek ten wykazuje niewielkie działanie przeciwbólowe. Natomiast u osób szybko metabolizujących, może dojść nawet do przedawkowania, ponieważ dochodzi do powstania w krótkim czasie dużej ilości morfiny. Dobowa maksymalna dawka kodeiny wynosi 240 mg. Kodeina jest powszechnie stosowana w preparatach przeciwkaszlowych, gdyż skutecznie hamuje odruch kaszlu. 

Dihydrokodeina

Dihydrokodeina jest słabym opioidem, pochodną kodeiny. Dostępna jest wyłącznie w postaci preparatu doustnego. Maksymalna dobowa dawka dihydrokodeiny wynosi 240 mg. Dihydrokodeina zmniejsza lęk związany z bólem nowotworowym, co istotnie wspomaga terapię. Dihydrokodeina i kodeina są około 10 razy słabszymi preparatami niż morfina, która należy do silnych opioidów.

Silne opioidy

Morfina

Morfina jest silnym lekiem opioidowym. Oprócz działania przeciwbólowego wykazuje również działanie odurzające i przeciwkaszlowe. Jako silny opioid działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy. Jak wszystkie opioidy, działa również hamująco na perystaltykę przewodu pokarmowego, co sprawia, że może powodować zaparcia. Jest to podstawowy lek opioidowy stosowany w leczeniu bólu nowotworowego. Oprócz tego, morfina znajduje zastosowanie w terapii bólu okołooperacyjnego i bólu związanego z zawałem serca. Morfinę można podawać podskórnie, doustnie, dożylnie, a także domięśniowo i doodbytniczo. Po podaniu doustnym jej działanie przeciwbólowe pojawia się po około 30 minutach. 

Oksykodon

Oksykodon jest silnym opioidem, lekiem alternatywnym dla morfiny. Leczenie silnymi opioidami można zaczynać nie tylko od morfiny, ale również od oksykodonu. Lek ten powoduje mniejsze zaburzenia funkcji poznawczych, niż morfina, dlatego jest lepiej tolerowany przez osoby starsze. Preparaty z oksykodonem mogą być podawane doustnie lub we wstrzyknięciach. 

Fentanyl 

Jest to silny lek opioidowy, który wykazuje stukrotnie silniejsze działanie niż morfina. Jego przewaga nad morfiną wynika z lepszego przenikania do mózgu i lepszej rozpuszczalności w tłuszczach. Oprócz leczenia bólu nowotworowego, fentanyl znajduje zastosowanie w anestezjologii (podczas przeprowadzania znieczulenia) oraz w leczeniu bólu pooperacyjnego. Leczenie bólu nowotworowego fentanylem jest możliwe w formie wygodnych plastrów transdermalnych. 

Buprenorfina

Kolejny silny opioid, który można zastosować w formie plastrów transdermalnych. Wykazuje 40 razy silniejsze działanie niż morfina. Buprenorfina jest używana do leczenia bólu nowotworowego u chorych z niewydolnością nerek. Może być również zastosowana w leczeniu bólu pooperacyjnego i pourazowego. 

Metadon

Metadon to silny opioid, który jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku nietolerancji innego, silnego opioidu (np. morfiny). Podobnie, jak buprenorfina może być wykorzystywany do leczenia bólu nowotworowego u chorych z niewydolnością nerek i u pacjentów poddawanych dializom. Co ciekawe, metadon znajduje również zastosowanie w leczeniu uzależnienia od morfiny i heroiny. 

Przez Katarzyna Banaszczyk - Katarzyna Banaszczyk Autorem tekstu jest Katarzyna Banaszczyk, absolwentka kierunku lekarskiego Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu. W kręgu jej medycznych zainteresowań znajduje się dermatologia oraz choroby wewnętrzne, w szczególności endokrynologia. Obecnie realizuje lekarski staż podyplomowy w szpitalu Uniwersyteckim Nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy.